hukukicra.com

……………………….. CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞINA

………………

………………………………………………verilmek uzere, sabıka kaydım olup, olmadığının tarafıma bildirilmesini saygılarımla arz ederim.

…/…/20…

Adı ve Soyadı

İmza

Acık Kimliği :

T.C Kimlik No :

Soyadı :

Adı :

Baba Adı :

Ana Adı :

Doğum Yeri :

Doğum Tarihi :

Nufusa Kayıtlı

Olduğu Yer (ili-ilcesi) :

Onemli Not :

Dilekce ile birlikte Nufus Cuzdanı aslını ibraz etmek mecburidir.